Методическая разработка для ординаторов,
обучающихся по специальности «аллергология и иммунология»

1.	Тема разработки: Поллиноз. Аллергический ринит, конъюнктивит.
2.	Значение данной темы. Распространенность аллергического ринита выше, чем бронхиальной астмы. Несмотря на то, что точные эпидемиологические данные отсутствуют, на основании проведенных исследований в разных странах следует думать, что в среднем она составляет около 20 %, но может быть и более высокой.
3.	Цель изучения темы: изучить методы диагностики и лечения поллиноза, аллергического ринита и конъюнктивита.
Врач-ординатор должен знать:
а) клинические проявления аллергического ринит, конъюнктивита, поллиноза;
ж) принципы и методы лечения аллергического ринит, конъюнктивита, поллиноза.
Врач-ординатор должен уметь:
а) поставить диагноз: поллиноз, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит;
б) назначить лечение пациенту с поллинозом, аллергическим ринитом, конъюнктивитом.

4.	Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки:
Изучить теоретические аспеты диагностики и лечения поллиноза, аллергического ринита и конъюнктивита.
Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах:
принципы диагностики и лечения поллиноза, ринита, конъюнктивита.
Разделы для повторения, полученные ранее по изучаемой дисциплине:
Лекционный материал по теме: Поллиноз. Аллергический ринит, конъюнктивит.
Принципы диагностики и дифференциальной диагностики поллиноза, ринита, конъюнктивита.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1.	Аллергический ринит: эпидемиология, клиника, лечение.
2.	 Поллиноз: клиническая картина, лечение.
3.	 Аллергический конъюнктивит: классификация, патогенез, клиника, дифференцированное лечение.

Вопрос 1. Аллергический ринит: эпидемиология, клиника, лечение.
Аллергический ринит – это заболевание, вызванное IgE-опосредованной воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа, и проявляющееся четырьмя основными симптомами:
√	выделениями из носа,
√	затруднением носового дыхания,
√	чиханием,
√	зудом полости носа.
Распространенность аллергического ринита выше, чем бронхиальной астмы. Несмотря на то, что точные эпидемиологические данные отсутствуют, на основании проведенных исследований в разных странах следует думать, что в среднем она составляет около 20 %, но может быть и более высокой.
Аллергический ринит принято делить на две формы: сезонный и круглогодичный. В последние годы аллергический ринит по течению делят на интермиттирующий, когда симптомы заболевания возникают менее 4-х недель подряд или менее 4-х месяцев в течение года, и на персистирующий, когда больной испытывает постоянные симптомы. Основными причинами персистирующего ринита являются пыльцевые аллергены. Персистирующий ринит чаще развивается в результате аллергии на бытовые аллергены, включая аллергены домашних клещей, тараканов и домашних животных.
Ведущие аллергологи в нашей стране и за рубежом считают, что аллергический ринит является фактором риска развития астмы.
Эпидемиологические аспекты (Leynaert et al, 2000):
√	у 80-90 % больных астмой имеется аллергический ринит;
√	у 38-40 % пациентов с аллергическим ринитом страдают БА;
√	аллергический ринит предшествует началу астмы у 32-49 % больных.
На представленной диаграмме (рис.1) показаны результаты статистического анализа исследования частоты развития БА у пациентов с аллергическим ринитом и людей, не имеющих этого заболевания. Очевидно, что за 23-летний период частота развития БА у больных аллергическим ринитом была в 3 раза выше, чем в общей популяции.
Представление о том, что наличие общего аллергена, как причины заболевания и единого пути воздействия на слизистую носа и бронхов ведет к развитию фактически обязательного сочетания двух заболеваний – ринита и БА, подкрепляется еще и важными результатами изучения патогенетических механизмов.
Рис. 1. Аллергический ринит как фактор риска бронхиальной астмы 

(23-летнее наблюдение, n=1836) (Settipane et al., 1994)

p<0,05

% РАЗВИТИЯ БА
% РАЗВИТИЯ
Пациенты, не имевшие аллергического ринита до появления симптомов БА

Пациенты, имевшие аллергический ринит до появления симптомов БА

БА

Патофизиологические аспекты (Passalacqua et al, 2001):
√	у больных ринитом установлено наличие гиперреактивности бронхов;
√	у многих пациентов с ринитом выявлено воспаление нижних дыхательных путей;
√	у больных с астмой обнаружена эозинофилия слизистой оболочки носа (рис. 2);
√	установлена общность механизмов развития воспаления верхних и нижних дыхательных путей;
√	введение аллергена в бронхи сопровождается развитием воспаления полости носа;
√	лечение ринита сопровождается улучшением течения астмы.
Рис. 2. Содержание эозинофилов в биоптате слизистой носа у больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом (Gaga M et al, 2000)

p<0,001

p<0,001

n 

AP           БA без АР            K      

Большого внимания заслуживает формирование бронхиальной гиперреактивности и бронхиальной обструкции у больных аллергическим ринитом. Обсуждаются следующие возможные механизмы возникновения бронхиальной обструкции у больных аллергическим ринитом:
√	воздействие аллергена и увеличение продукции гистамина приводит к формированию гиперреактивности бронхов и бронхоконстрикции;
√	предполагается и, в ряде наблюдений, доказано участие риновирусов в развитии гиперреактивности бронхов и БА;
√	обсуждается так называемый назо-бронхиальный рефлекс;
√	блокада носовых ходов у больных ринитом, вызывает увеличение контакта бронхов с холодным сухим воздухом и аллергенами, что способствует их аллергическому воспалительному поражению.

В международных клинических рекомендациях по диагностике и лечению аллергического ринита подчеркиваются общие патофизиологические механизмы астмы и ринита и допускается правомочность выражения «Один путь поражения – одно заболевание». Эта болезнь может быть названа «аллергический ринобронхит». Причем развитие ринита, как правило, на несколько лет предшествует появлению астмы. Одновременное лечение астмы и аллергического ринита ингаляционными глюкокортикоидами повышает эффективность медицинских мероприятий. Лечение аллергического ринита в тот период, когда бронхиальная астма еще не имеет клинических проявлений, позволяет предупредить развитие этого заболевания.
Диагностика аллергического ринита должна проводиться у всех пациентов, имеющих симптомы заложенности носа, ринореи, чихания, зуда в области носа или различные сочетания этих симптомов, а также у всех больных бронхиальной астмой. Обязательным элементом диагностики является консультация ЛОР-врача и выполнение ЛОР-обследования для исключения полипов, опухоли, инородного тела или дефектов носовой перегородки. Во время обследования ЛОР-врач обращает внимание на состояние слизистой оболочки носа (отек, гиперемия и др.), количество и характер секреции (прозрачный водянистый секрет или густой бесцветный выявляются при аллергическом рините). Необходимо обследовать состояние околоносовых пазух, органа слуха, глотки. Наряду со сбором анамнеза, осмотром ЛОР-органов используется рентгенологическая диагностика, лабораторные методы исследования, исследование максимальной скорости выдоха через нос и другие тесты.
При выявлении признаков ринита следует исключить другие формы заболевания. Наиболее часто встречающиеся состояния перечислены в следующей классификации.
Классификация ринитов
1.	Аллергический
•	интермиттирующий (симптомы менее 4-х дней в неделю или менее 4-х недель)
•	персистирующий (симптомы более 4-х дней в неделю или более 4-х недель)
2.	Инфекционный
•	острый
•	хронический (специфический и неспецифический)
3.	Прочие
•	идиопатический
•	неаллергический с эозинофилией
•	профессиональный
•	гормональный
•	медикаментозный
•	от воздействия ирритантов
•	от воздействия пищи
•	от воздействия эмоциональных факторов
•	атрофический
Важным клиническим фактором, влияющим на успешность лечения аллергического ринита, является разделение на два клинических типа:
- «чихальщики»
- «блокадники»
Таблица 1. Дифференциально-диагностические признаки клинических вариантов течения аллергического ринита
«Чихальщики»	«Блокадники»	
-	чихание, чаще приступообразное;
-	ринорея с водянистым отделяемым;
-	зуд в носу;
-	заложенность носа (выражена в меньшей степени);
-	дневной ритм (дневные симптомы преобладают над ночными);
-	часто сопровождается конъюнктивитом.	-	чихание редкое или полностью отсутствует;
-	густая слизь (чаще стекающая в глотку);
-	отсутствие зуда в носу;
-	выраженная заложенность носа;
-	симптомы выражены в течение дня и ночью, иногда в большей степени в ночные часы, нарушают ночной сон.	
Эти клинические варианты имеют различие в патохимических механизмах, что определяет различную чувствительность к тем или иных антимедиаторным средствам. Основные различия представлены в таблице 1.
Считается, что зуд в носу, обильная водянистая ринорея обусловлены активным участием гистамина и некоторых простагландинов в качестве медиаторов патохимической стадии аллергической реакции. Заложенность носа формируется под влиянием гистамина и лейкотриенов, а также фактора, активирующего тромбоциты.
Международные рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита предлагают ступенчатый подход в зависимости от тяжести течения заболевания. Легкое течение ринита соответствует редким симптомам заболевания, не вызывающим нарушение трудоспособности пациента. Течение средней тяжести сопровождается обострениями, нарушающими трудоспособность больного на короткий промежуток времени. Тяжелое течение заболевания – частые обострения, нарушающие физическую активность и сон, сопровождающиеся мучительными симптомами.
В лечении аллергического ринита определенное место занимают антигистаминные препараты II и III поколений. К эффективным средствам относятся кларитин, эриус, телфаст, зиртек и некоторые другие. Но ингаляционные глюкокортикоиды составляют им серьезную конкуренцию. Необходимо отметить, что ингаляционные глюкокортикоиды, применяемые интраназально в каждый носовой ход 2 раза в день, более надежно защищают пациента от симптомов болезни, имеют меньше побочных эффектов (в рекомендуемых дозировках фактически не вызывают ни местные, ни общие реакции). Лечение аллергического ринита ингаляционными глюкокортикоидами имеет значительно меньшую стоимость по сравнению с применением антигистаминных препаратов. Поэтому ингаляционные глюкокортикоиды могут быть избраны первой линией обороны даже при легком течении аллергического ринита.
Но в международных рекомендациях при легком течении заболевания рекомендуются короткие курсы (2-4 недели) названных антигистаминных препаратов. При течении средней тяжести и круглогодичных симптомах предпочтение нужно отдать ингаляционным глюкокортикоидам (альдецин, беконазе, назонекс, фликсоназе) или их сочетанию с короткими курсами антигистаминных препаратов. Тяжелое течение аллергического ринита допускает назначение коротких курсов системных глюкокортикоидов (преднизолон в таблетках 15 мг в сутки на 7-10 дней) в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами и антигистаминными средствами, которые должны применяться длительно. Деконгестанты (нафтизин, галазолин, санорин) – препараты, уменьшающие отек слизистой носа, не рекомендуются для постоянного применения, но иногда их можно назначить на короткое время для улучшения проникновения ингаляционных глюкокортикоидов в носовые ходы. Антигистаминные средства местного действия в виде спрея, например аллергодил, могут назначаться, но они более эффективны при сезонном, чем при круглогодичном аллергическом рините. Периодически в научных публикациях появляются сообщения о применении топических антихолинергических препаратов для лечения аллергического насморка. Но в широкую практику они не вошли, поскольку значительно уступают по эффективности ингаляционным глюкокортикоидам. Ступенчатая схема медикаментозной терапии персистирующего аллергического ринита представлена на схеме (рис. 3).
Аллергический конъюнктивит может сопутствовать аллергическому риниту и бронхиальной астме, но серьезные проявления наблюдаются только у больных поллинозом. Больным аллергическим конъюнктивитом рекомендуют антигистаминные препараты, растворимые формы кромогликата натрия (хай-кром) местно, очень редко глазные капли глюкокортикоидных средств (дексаметазоновые капли, гидрокортизоновые капли) на короткий курс лечения.

Рис. 3. Ступенчатая терапия круглогодичного (персистирующего) аллергического ринита

2 ступень
Среднетяжелое течение
Топические стероиды или Комбинации топических стероидов и пероральных антигистаминных препаратов

1 ступень
Легкое течение
Пероральные антигистаминные препараты     и/или топические стероиды

3 ступень
Тяжелое течение
Комбинация топических стероидов и пероральных антигистаминных препаратов
Системные ГК 3-10 дней

Выявление виновного аллергена (аллергенов) в развитии аллергического ринита является чрезвычайно важным фактором, способствующим эффективности лечения. Знание этиологических факторов способствует сознательному и подсознательному устранению аллергенов самим пациентам. Наиболее частыми аллергенами, вызывающими развитие персистирующего аллергического ринита у предрасположенных лиц являются не бактериальные бытовые и грибковые аллергены. Сезонный (интермиттирующий) аллергический ринит обусловлен пыльцевыми аллергенами или перекрестной пищевой аллергией.
Для устранения бытовых аллергенов больным рекомендуют отказаться от использования перовых подушек (заменить синтопоновыми или содержащими другие синтетические гипоаллергенные материалы), перины, а также применять постельное белье, обработанное специальными средствами против клещей Dermatophagoides (Милбиол). Помещение необходимо часто проветривать, очистить от предметов, способных накапливать пыль: ковров, паласов, половиков и т.д. Пылесос не является оптимальным средством уборки в помещении, где длительное время находится больной аллергическим заболеванием дыхательных путей, потому что пылесос рано или поздно допускает проникновение пылевых частиц сквозь фильтр, что вызывает распыление пылевых частиц в воздухе и увеличивает контакт дыхательных путей с пылевыми частицами. Рекомендуется регулярная влажная уборка мокрой тряпкой или применение прибора Rainbow, использующего принципиально другой способ удаления пылевых частиц, чем пылесос. Горшки с землей для комнатных растений часто накапливают грибки. Их необходимо убирать, если человек имеет аллергию к грибковым аллергенам или аллергию к комнатным растениям. Грибковая аллергия, как и бытовые аллергены часто являются причиной заболевания у людей, проживающих в старых деревянных домах и/или на первом этаже.
Необходимо помнить, что кроме предупреждения контакта с виновными аллергенами, высоко эффективным методом лечения аллергического ринита и методом предупреждения развития бронхиальной астмы является специфическая аллерговакцинация – лечение путем введения аллергенов в возрастающих дозах с целью установления иммунной толерантности (невосприимчивости) к данному аллергену. Данный метод доступен только специалисту аллергологу-иммунологу. Начинать лечение аллергического ринита следует как можно раньше для предупреждения расширения спектра виновных аллергенов и прогрессирования болезни.

Вопрос 2. Поллиноз: клиническая картина, лечение.
Поллиноз – аллергическое заболевание из группы атопических, вызываемое пыльцой растений, и характеризующееся, главным образом, острыми воспалительными изменениями в слизистых оболочках дыхательных путей и глаз.
Распространенность поллиноза по данным эпидемиологических исследований составляет около 15-20% населения.
Поллиноз проявляется сезонными обострениями в период цветения виновного вида растений. Обострение может длиться от нескольких дней до 2-3 месяцев, что зависит от количества виновных пыльцевых аллергенов. Как правило, растения одного и того же семейства имеют общие аллергенные свойства. Перекрестные реакции наблюдаются между представителями семейства ивовых (ива, тополь, ольха), семейства косточковых (яблони, груши, сливы, вишня и др.), семейства злаковых (тимофеевка, овсяница, райграс, мятлик и др.), семейства маревых (полынь, лебеда) и других семейств растений. В соответствии со временем цветения представителей того или иного семейства растений можно выделить несколько периодов возможного обострения поллиноза. В средней полосе России выделяют три периода поллинации и обострений поллиноза (табл. 2).
Аллергены пыльцы растений воздействуют в первую очередь на слизистые оболочки дыхательных путей и глаз. Не все растения могут быть аллергенами. Аллергенные свойства зависят от способности пыльцы распространяться на значительном расстоянии с ветром и проникать глубоко в дыхательные пути. Т.е. пыльца должна принадлежать ветроопыляемым растениям, имеющим значительное распространение на данной территории, легко переноситься на большие расстояния, иметь размер пыльцевых частиц 3-5 мкм.
Таблица 2. Три периода течения поллиноза
(в центральной полосе Европейской части России)
	Название периодов	Сроки возникновения клинических проявлений	Аллергенные растения	
1)	Весенний	с середины апреля 
до конца мая	ольха, орешник, береза, одуванчик	
2)	Летний	с начала июня до конца июля	тимофеевка, овсяница, ежа, мятлик, лисохвост, пырей, костер, липа	
3)	Летне-осенний	с конца июня до октября	полынь, лебеда, амброзия	

Аллергенами являются гликопротеиды пыльцевых частиц. По отношению к другим группам аллергенам (бытовым, эпидермальным) пыльцевые аллергены отличаются особой силой воздействия на организм человека, способностью вызывать более выраженные клинические реакции. Аллергенными свойствами обладает не только пыльца, но и другие части растений. Клинические проявления на аллергены корней, плодов или других частей растений диагностируются реже, потому что они не поражают слизистые дыхательных путей и глаз, но при употреблении в пищу или в качестве целебного средства внутрь могут поражать органы пищеварения, другие слизистые оболочки и паренхиматозные органы. Аллергены некоторых растений одновременно проникают в организм через органы дыхания и желудочно-кишечный тракт, например, аллергены яблони или других представителей семейства косточковых. В таких случаях возникают выраженные местные и системные реакции, иногда даже такие серьезные, как гемолитическая анемия или синдром Верльгофа – гетероиммунная тромбоцитопеническая пурпура. Несмотря на то, что поражение паренхиматозных органов случается редко, о них необходимо помнить, т.к. у больного поллинозом в период обострения заболевания может развиться аллергический миокардит, требуется ограничение физических нагрузок, противопоказаны сельхозработы, необходима строгая гипоаллергенная диета. Возможно, что поражение органов желудочно-кишечного тракта в виде перекрестных аллергических реакций на пищевые продукты встречается достаточно часто и составляет до 30% всех заболеваний органов пищеварения. Они проявляются аллергическими гастритами, панкреатитами, холециститами, гепатитами, дуоденитами и колитами. Клинические проявления поллиноза достаточно разнообразны и пыльцевая аллергия, сопровождаемая перекрестными реакциями на пищевые продукты или растительные лекарственные препараты вызывает не только сезонные нарушения здоровья, но и симптомы, которые могут обостряться в любое время года.
Клинические проявления поллиноза:
1.	ринит,
2.	конъюнктивит,
3.	астма,
4.	крапивница, отек Квинке
5.	аллергический дерматит, экзема
6.	астенический синдром,
7.	легочные эозинофильные инфильтраты,
8.	мигрени,
9.	менингеальные симптомы,
10.	энцефалит,
11.	миокардит,
12.	нефрит,
13.	гепатит,
14.	полиневрит,
15.	гастрит.

Лечение больного поллинозом состоит из программы лечения обострения в период поллинации и программы предсезонного профилактического лечения.
План лечения больного поллинозом в период обострения:
1.	элиминация виновных аллергенов. Профилактика перекрестной пищевой аллергии;
2.	применение антигистаминных препаратов;
3.	назначение деконгестантов при необходимости;
4.	применение мембраностабилизаторов. (кромоны);
5.	топические глюкокортикоиды;
6.	системные глюкокортикоиды.

Тактика лечения зависит от выраженности клинических проявлений, тяжести течения поллиноза. В таблице 3 представлены две возможные схемы лечебной тактики в период обострения поллиноза. Как правило, врач должен комбинировать топические препараты, действующие на различные слизистые оболочки с препаратами системного действия.

Таблица 3. Возможные схемы медикаментозного лечения 
больного поллинозом в период обострения:
Клинические проявления	Медикаментозные препараты	
Ринит, конъюнктивит, нарушающие физическую и трудовую активность на непродолжительный промежуток времени	1.	Ограничение физической активности (б/л)
2.	Антигистаминный препарат 2-го поколения (кларитин по 10 мг 1 раз в день)
3.	Топический ингаляционный глюкокортикоид (альдецин 50 мкг в каждый носовой ход 2 раза в день)
4.	Топическая форма кромонов (Капли Хай-кром в каждый коньюктивальный мешок 3-4 раза в день)	
Бронхиальная астма, ринит, конъюнктивит, нарушающие физическую, трудовую активность и сон больного, требующие неотложной терапии	1.	Госпитализация в аллергологическое отделение, строгая гипоаллергенная диета
2.	Антигистаминный препарат 2-го поколения (кларитин по 10 мг 1 раз в день)
3.	Топический ингаляционный глюкокортикоид (альдецин 50 мкг в каждый носовой ход 2 раза в день)
4.	Топический ингаляционный глюкокортикоид (фликсотид 500 мкг (2 дозы по 250 мкг) в бронхи 2 раза в день)
5.	Системный глюкокортикоидный препарат (преднизолон 20 мг в сутки – 4 таблетки по 5 мг – утром после завтрака в 9 часов)
6.	Топический глюкокортикоидный препарат для лечения аллергического коньюктивита (дексаметазоновые капли в каждый коньюктивальный мешок 2 раза в день)	

Методы предсезонной профилактики поллиноза:
1.	специфическая аллерговакцинация;
2.	лечение гистоглобулином;
3.	применение противоаллергического иммуноглобулина.

Среди методов предсезонной профилактики наиболее эффективным является специфическая аллерговакцинация. Низкая эффективность двух других методов привела к практически полному отказу от их применения на практике. Тем не менее, специфическая аллерговакцинация требует внимательного отбора больных на этапе предварительного обследования и установления противопоказаний.

Перечень абсолютных и относительных противопоказаний 
к применению специфической иммунотерапии:
1.	туберкулез легких и других органов в активной форме;
2.	беременность;
3.	декомпенсированная сердечная недостаточность;
4.	декомпенсированные пороки сердца;
5.	тиреотоксикоз;
6.	декомпенсированные заболевания печени и почек;
7.	психические заболевания;
8.	легочно-сердечная недостаточность 2-3 степени, выраженная эмфизема легких, бронхоэктазии при бронхиальной астме;
9.	заболевания кроветворной системы;
10.	ревматизм в активной форме;
11.	септические заболевания;
12.	острые инфекционные болезни;
13.	декомпенсированный сахарный диабет;
14.	обострение очагов хронической инфекции.

В специализированных аллергологических центрах осложнения специфической аллерговакцинации практически не встречаются, но неопытный врач может получить серьезные побочные эффекты, сопровождаемые системными реакциями, вплоть до асфиксии или анафилактического шока.
Безопасность и эффективность специфической аллерговакцинации зависит от свойств лечебных аллергенов. В настоящее время аллергологи чаще используют водно-солевые экстракты аллергенов растений. Но уже известны положительные результаты клинической апробации аллергоидов и их депонированных форм, обладающих низкой аллергенностью и высокой иммуногенностью. Иными словами лечебные аллергены должны вырабатывать в организме человека стойкий иммунитет и не вызывать аллергических реакций. Именно в лечении поллинозов метод специфической аллерговакцинации наиболее эффективен, и его применение должно обсуждаться в каждом клиническом случае. Снижение эффективности метода наблюдается у больных с поливалентной аллергией на аллергены различных семейств растений (деревья, злаки, сорные), а также в случае сочетанного течения аллергических заболеваний, вызванных пыльцевыми, бытовыми и грибковыми аллергенами. Но ранняя диагностика аллергического заболевания и раннее применение метода специфической аллерговакцинации препятствует расширению спектра виновных аллергенов, предупреждает развитие тяжелого аллергического заболевания. Нельзя забывать, что условием успешного лечения является тщательное исключение контакта с виновными аллергенами.

Вопрос 3. Аллергический конъюнктивит: классификация, патогенез, клиника, дифференцированное лечение.
Аллергический конъюнктивит – это воспалительная реакция конъюнктивы на воздействие аллергенов, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки век, отеком и зудом век, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве; иногда сопровождается поражением роговицы с нарушением зрения. Конъюнктивит возникает при повышенной, генетически заложенной чувствительности организма к тому или иному аллергену. Конъюнктивит является наиболее частой локализацией аллергической реакции со стороны органа зрения, составляя до 90% всех аллергозов; реже встречаются аллергический блефарит, дерматит век, еще более редко – аллергический кератит, ирит, увеит, ретинит, неврит. Вместе с тем конъюнктивит обычно обнаруживается при других аллергических поражениях глаз – блефаритах, дерматитах век, кератитах.
Глаза могут быть местом развития аллергической реакции при многих системных иммунологических расстройствах, причем поражение глаз нередко бывает наиболее драматичным проявлением болезни.
Аллергические конъюнктивиты часто сочетаются с такими аллергическими заболеваниями, как бронхиальная астма, аллергический ринит, атопический дерматит. Аллергическая реакция играет важную роль в клинической картине инфекционных заболеваний глаз.
Аллергические конъюнктивиты поражают примерно 15% всего населения и являются важной клинической проблемой практической офтальмологии и аллергии – так сформулирована значимость аллергической патологии глаз в современном международном руководстве Current ocular therapy (2000). 
Патогенез. Синонимом аллергии является реакция гиперчувствительности. Реакции гиперчувствительности классифицируют на немедленные (развиваются в пределах 30 мин от момента воздействия аллергена) и замедленные (развиваются спустя 24–48 ч или позже после воздействия). Немедленные конъюнктивальные реакции вызываются выбросом в конъюнктиву биологически активных медиаторов из гранул тучных клеток при их активации и дегрануляции. Тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических конъюнктивитов. Как клетки–мишени аллергии, они являются источником всего спектра медиаторов аллергии. Число тучных клеток в тканях глаза и придатков – примерно 50 млн. Механизм реакции немедленного типа состоит в последовательно сменяемых друг друга этапах. Реакция запускается взаимодействием аллергена с аллергическими антителами, относящимися к IgE. Последние продуцируются В–клетками, процесс регулируется цитокинами, которые генерируют Т–клетки. Ведущими цитокинами являются интерлейкины IL–4 и IL–13. При повторном попадании аллергена на конъюнктиву возникает IgE–зависимая активация тучных клеток, что вызывает выброс медиаторов воспаления: гистамина, брадикинина, триптазы, лейкотриенов, простагландинов и др. Выделяющиеся медиаторы вызывают у больного зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемию слизистой. Если в симптомах острой фазы аллергического конъюнктивита наибольшую роль играет выброс гистамина, то в отсроченной стадии аллергической реакции немедленного типа более важную роль приобретают метаболиты арахидоновой кислоты (простагландин D2, лейкотриены C4, D4, E4) и, возможно, фактор активации тромбоцитов.

Диагностика. В некоторых случаях типичная картина заболевания или четкая связь его с воздействием внешнего аллергенного фактора не оставляет сомнения в диагнозе. В большинстве же случаев диагностика аллергических заболеваний глаз сопряжена с большими трудностями и нередко требует применения специфических аллергологических методов исследования.
Аллергологический анамнез – наиболее важный диагностический фактор, по нашим данным, позволяет предположить «виновный» аллерген у 70% больных. Важное диагностическое значение имеют естественно возникающие или специально проводимые элиминационная и экспозиционная пробы. Кожные тесты, применяемые в офтальмологической практике (аппликационная, прик– тест, скарификационная, скарификационно–аппликационная), малотравматичны и в то же время достаточно информативны. Провокационные аллергические пробы (конъюнктивальная, назальная и подъязычная) применяют в исключительных случаях, с большой осторожностью и только в период ремисии. Лабораторная аллергодиагностика высокоспецифична и возможна в остром периоде заболевания без опасения причинить вред больному. Важное диагностическое значение имеет выявление эозинофилов в соскобе с конъюнктивы.
Классификация аллергических конъюнктивитов, связанных со временем года:
- сезонный, обычно обостряющийся весной и летом,
- круглогодичный, возникающий в любое время года (табл. 1).

Основные принципы лечения.
К ним относятся:
• элиминация, т.е. исключение, если это возможно, «виновного» аллергена – самый эффективный и безопасный метод предупреждения и лечения аллергических конъюнктивитов;
• лекарственная симптоматическая терапия занимает главное место в лечении аллергических конъюнктивитов: местная, с применением глазных препаратов, и общая – антигистаминные препараты внутрь при тяжелых поражениях; 
• специфическая иммунотерапия (СИТ) проводится в лечебных учреждениях при недостаточной эффективности лекарственной терапии и невозможности исключить «виновный» аллерген. В последние годы мы применяем метод ускоренной СИТ: эффективность отмечена у 97,1% больных, а сроки курсового лечения сокращаются с 6–8 до 2 недель.
Местная противоаллергическая терапия. В таблице 2 приведены основные базисные средства, дополнительные средства, а также комплексные препараты местной терапии. Следует иметь в виду, что в практической офтальмологии число препаратов увеличивается с каждым годом.
Системное применение антигистаминных препаратов необходимо только в случаях тяжелого течения аллергических конъюнктивитов. Системные антигистаминные препараты включают в комплексную терапию на 3–6 дней. Практически все антигистаминные препараты I поколения (димедрол, супрастин, диазолин, тавегил, пипольфен) обладают седативным эффектом. Эти средства могут назначаться в порядке исключения в качестве недорогих препаратов, но с обязательным предупреждением о возможности седативного эффекта. В большинстве стран мира в лечении аллергических заболеваний основное место занимают антигистаминные препараты II поколения.
Клинические формы аллергических конъюнктивитов.
Наиболее часто встречаются следующие клинические формы аллергических конъюнктивитов, характеризующиеся своими особенностями, которые необходимо учитывать при выборе лечения: 
•	- поллинозные конъюнктивиты, 
•	- весенний кератоконъюнктивит, 
•	- лекарственная аллергия, 
•	- хронический аллергический конъюнктивит, 
•	- аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз, 
•	- крупнопапиллярный конъюнктивит.
Поллинозные конъюнктивиты. Это сезонные аллергические заболеваний глаз, вызываемые пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Время обострения тесно связано с календарем пыления растений в каждом климатическом регионе. Поллинозный конъюнктивит может начинаться остро: нестерпимый зуд век, жжение под веками, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемия конъюнктивы. Отек конъюнктивы может быть настолько выраженным, что роговица «утопает» в окружающей хемотичной конъюнктиве. В таких случаях появляются краевые инфильтраты в роговице, как правило, в области глазной щели. Более часто поллинозный конъюнктивит протекает хронически с умеренным жжением под веками, периодически возникающим зудом век.
Лечение при хроническом течении: аломид или лекролин 2 раза в день в течение 2–3 недель (эффективность 92%). При остром течении назначают аллергофтал или сперсаллерг 2–3 раза в день. Дополнительная терапия при тяжелом течении: антигистаминные препараты внутрь. При блефарите применяют мазь гидрокортизона–ПОС на веки. При упорном рецидивирующем течении проводят специфическую имунотерапию.
Весенний кератоконъюнктивит (весенний катар). Заболевание обычно возникает у детей в возрасте 5–12 лет, чаще у мальчиков, имеет преимущественно хроническое упорное, изнуряющее течение. Наиболее характерным признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), обычно мелкие, уплощенные, но могут быть крупными. Реже сосочковые разрастания располагаются вдоль лимба (лимбальная форма). По нашим длительным наблюдениям, нередко поражается роговица: эпителиопатия, эрозия или язва роговицы, кератит, гиперкератоз.
Лечение: при легком течении – инстилляции аломида или лекролина 3 раза в день. При тяжелом течении применяют кузикром, сперсаллерг или аллергофтал 2 раза в день. При лечении весеннего катара необходимо сочетание антиаллергических капель с кортикостероидами: инстилляции глазных капель дексапоса, максидекса или офтан–дексаметазона 2–3 раза в день в течение 3–4 недель. Дополнительно назначают антигистаминные препараты внутрь. При язве роговицы применяют репаративные средства (глазные капли витасик или гели солкосерил, корнерегель). При длительном, упорном течении весеннего катара проводят курс лечения гистоглобулином (4–10 инъекций).
Лекарственный аллергический конъюнктивит. Заболевание может возникнуть остро после первого применения любого лекарства, но обычно развивается хронически при длительном лечении, причем возможна аллергическая реакция как на лекарственное средство, так и на консервант глазных капель. Острая реакция возникает в течение 1 часа после введения препарата (острый лекарственный конъюнктивит, анафилактический шок, острая крапивница, отек Квинке, системный капилляротоксикоз и др.). Подострая реакция развивается в течение суток. Затяжная реакция проявляется в течение нескольких дней и недель, обычно при длительном местном применении лекарственных средств. Глазные реакции последнего типа встречаются наиболее часто (у 90%) и имеют хронический характер. Практически любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию глаза. Один и тот же препарат у разных больных может вызвать неодинаковые проявления. Вместе с тем различные препараты могут вызвать схожую клиническую картину лекарственной аллергии.
Главным в лечении лекарственной аллергии является отмена «виновного» препарата или переход на тот же препарат без консерванта.
В дальнейшем, при остром течении применяют глазные капли аллергофтал или сперсаллерг 2–3 раза в лень, при хроническом – аломид, лекролин или лекролин без консерванта 2 раза в день.
Хронический аллергический конъюнктивит. Аллергические конъюнктивиты наиболее часто имеют хроническое течение: умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодически возникающий зуд век. Следует иметь в виду, что нередко многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что затрудняет диагностику.
Среди причин упорного течения могут быть повышенная чувствительность к пыльце, промышленным вредностям, пищевым продуктам, средствам бытовой химии, домашней пыли, перхоти и шерсти животных, сухим кормам для рыб, лекарственным препаратам, косметическим средствам, контактным линзам.
Наиболее важным в лечении является исключение факторов риска развития аллергии, если удается их установить. Местное лечение включает инстилляции глазных капель лекролина или аломида 2 раза в день в течение 3–4 недель (эффективность – 97%). При явлениях блефарита назначают глазную мазь гидрокортизона–ПОС 2 раза в день на веки и препараты искусственной слезы (слеза натуральная или офтагель, видисик–гель) 2 раза в день.
Аллергический конъюнктивит при ношении контактных линз. Считается, что у 55–65% пациентов, носящих контактные линзы, когда–нибудь обязательно возникнет аллергическая реакция конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой оболочки, отек и точечные эрозии роговицы.
Лечение: необходимо сменить средства ухода за линзами или отказаться от ношения контактных линз. Назначают инстилляцию глазных капель лекролина или аломида. При острой реакции применяют аллергофтал или сперсаллерг 2 раза в сутки. При упорном течении назначают циклолип.
Крупнопапиллярный конъюнктивит (КПК). Заболевание представляет собой воспалительную реакцию конъюнктивы верхнего века, в течение длительного периода находящегося в контакте с инородным телом. Возникновение КПК возможно при следующих условиях: ношение контактных линз (жестких и мягких), использование глазных протезов, наличие швов после экстракции катаракты или кератопластики, стягивающих склеральный пломб.
Больные жалуются на зуд и слизистое отделяемое. В тяжелых случаях может появиться птоз. Крупные (гигантские – диаметром 1 мм и более) сосочки группируются по всей поверхности конъюнктивы верхних век.
В лечении КПК основное значение имеет устранение инородного тела. До полного исчезновения симптомов закапывают аломид или лекролин.
Инфекционно–аллергические конъюнктивиты. Обычно развиваются при хронической бактериальной инфекции конъюнктивы, век, носоглотки, зубов, имеют упорное рецидивирующее течение. Нередко осложняются краевым кератитом. В случаях воспалительных (аллергических) конъюнктивитов и блефаритов, сочетающихся с бактериальной инфекцией, доказанной или предполагаемой в соответствии с клинической картиной заболеваний, назначают комплексные препараты: декса–гентамицин, макситрол или тобрадекс.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы):
1.	Составить алгоритм обследования больного, имеющего  аллергический ринит.
2.	Указать названия основных видов растений, цветение которых соответствует весеннее-летнему, летнему и летнее-осеннему периодам.
3.	Описать методику применения специфической аллерговакцинации.

Обучающие ситуационные задачи:
Задача №1. В середине июня к терапевту обратился больной 34 лет с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты рыжего цвета, повышение температуры до 37,5 С, свистящее дыхание, обильную ринорею, чихание, зуд глаз. Из анамнеза известно, что обострения заболевания регулярно появлялись в начале июня в течение последних 6 лет, но носили менее выраженный характер.
А) Определите необходимые методы обследования для уточнения диагноза.
Б) Какое лечение следует назначить больному, не дожидаясь результатов обследования?
В) После дообследования выявлено наличие очагово-инфильтративных теней в верхней доле правого легкого, наличие эозинофилов в мокроте, увеличение количества эозинофилов в периферической крови до 15 %. Какое лечение должен получать больной?

Ответ на задачу №1:
А) Общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ, анализ мокроты на эозинофилы.
Б) Антигистаминные препараты, ингаляционные глюкокортикоиды интраназально (фликсоназе), препараты кромоглиевой кислоты в виде стерильных глазных капель.
В) Преднизолон перорально в средних терапевтических дозах.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Распространенность аллергического ринита в развитых странах:
а) менее 1 %;
б) более 50 %;
в) 10-20 %;
Ответ – в.

2. Какие препараты не включены в стандарты лечения сезонного аллергического ринита легкого течения?
а) Системные антигистаминные препараты.
б) Препараты кромогликата натрия.
в) Топические глюкокортикостероиды.
г) Топические антигистаминные препараты.
д) Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
Ответ – в, д.

3. Аллергический ринит чаще начинается у больных старше 40 лет:
а) да
б) нет
Ответ – б.

4. Аллергический ринит чаще регистрируется у:
а) девочек;
б) мальчиков;
в) частота одинаковая.
Ответ – б.

5. Основными аллергенами у больных аллергическим ринитом является:
а) домашняя пыль;
б) клещ домашней пыли;
г) пыльца комнатных растений;
д) пищевые продукты.
Ответ – а, б.

6. Основным препаратом для лечения сезонного аллергического ринита является:
а) сосудосуживающие капли;
б) блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов;
в) топические антигистаминные препараты;
г) все перечисленное.
Ответ – б.

7. Возможные причины хронического неаллергического ринита:
а) хронический бактериальный синусит;
б) прием медикаментов для контроля АД;
в) длительный прием сосудосуживающих капель;
г) круглогодичный аллергический ринит.
Ответ – а, б, в.

8. Какая тактика ведения рецидивирующих полипозных риносинуситов наиболее предпочтительна?
а) Полипотомия.
б) Эндоназальная терапия топическими глюкокортикоидами.
Ответ – б.

9. В стандартах лечения круглогодичного аллергического ринита тяжелого течения не применяются следующие препараты:
а) Назонекс
б) Беконазе
в) Кларитин
г) Кромогексал
д) Фликсотид
Ответ – г, д.

10. Зависит ли эффект препаратов кромогликата от его всасывания в кровь?
а) Да
б) Нет
Ответ – б.

11. У больного ежегодно в период с середины апреля и до конца мая возникают явления ринита и конъюнктивита. Сенсибилизация к пыльце каких растений наиболее вероятна у данного больного:
а) пыльце деревьев;
б) пыльце злаковых трав;
в) пыльце сорных трав.
Ответ – а.

12. Назовите методы, применяемые на практике для диагностики аллергии к пыльце растений у больного поллинозом:
а) определение специфических IgE;
б) определение специфических лимфоцитов;
в) определение фагоцитарной активности нейтрофилов;
г) определение фагоцитарной активности эозинофилов.
Ответ – а.

Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.	Лекционный материал.
2.	Ройт А. Иммунология: пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Брестофф, Д. Мейл.- М.: Мир, 2008.- 568 с.
3.	Диагностика и лечение аллергических заболеваний: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова.- Пермь, 2008.- 135 с.
4.	Иммунные механизмы воспалительных процессов при заболеваниях внутренних органов: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц.- Пермь, 2007.- 150 с.
Дополнительная литература:
1.	Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов.- М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.- 320 с.
2.	Аллергология и иммунология: национальное руководство / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 656 с. – (Серия «Национальные руководства»).

5.	Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) Организационные вопросы, проверка УИРС - 10 мин.
Б) Опрос врачей-ординаторов по вопросам изучаемой темы – 25 мин.
В) Клинический разбор истории болезни с осмотром больного – 60 мин.
Г) Изучение медицинской документации, результатов иммунологического и аллергологического обследования больного – 35 мин.
Д) Решение ситуационных задач – 30 мин.
Е) Тестирование по теме – 15 мин.
Ж) Подведение итогов занятия – 5 мин.

Место проведения:
1	учебная комната,
2	палата.
Оснащенность:
1	тематические больные,
2	стетоскоп,
3	УИРС,
4	список вопросов для проверки исходных знаний,
5	список тестовых вопросов, ситуационных задач,
6	лейкограммы и иммунограммы,
7	компьютер (и/или проектор),
8	таблицы,
9	схемы,
10	тематические слайды из лекционного материала. 

Длительность продолжительность изучения темы – 94 академических часов. 
Из них семинары 34, лекции 4, самостоятельная работа 56 часов.

Форма отчетности:
1	тестовый контроль;
2	решение тематической задачи;
3	зачет.